Duy! Việt Nam quốc … tỉnh … huyện … xã … thôn, phố, số nhà y vu gia cư xứ.
Tuế thứ … niên … nguyệt … nhật, cung phùng húy nhật thành tâm tiến hiến sự, kim thần đệ tử … mệnh sinh … hành canh … tuế, thê, phu quân, nam tử, nữ tử,… đồng gia dương môn đẳng.
Kính bái kim nhân tiên linh … húy nhật phục lâm nếu giỗ trước thì gọi là Lai nhật húy lâm thành tâm tu thiết lễ nghi cáo vu tiên thánh.
Kính cáo: Bản gia Đông trù tư mệnh Táo phủ thần quân, bản gia tiên thánh, tiên sư, bản viên thổ công, bản đường ngũ tự tôn thần mặc thùy chiếu giám, đồng lai giám cách, tích chi hanh cát.
Kính cáo: Gia tiên … tộc, cao cao tổ khảo, cao cao tổ tỷ, cao tẳng tổ khảo, cao tằng tổ tỷ, tổ cô, mãnh tổ, cập chư tiên linh nội ngoại gia tiên đồng lai giám cách.
Kính kỵ: Liệt vị chư Tiên, Tiên Linh cập phụ vị, thương vong đẳng tòng tự, đồng lai hâm hưởng.
Thiết dĩ! Chân hương tài phiệt, Phật Thánh cảm thông, đồng gia dương môn tu thiết tĩnh đàn cẩn dĩ hương đăng, thanh hoa, phù lưu, tỉnh quả, trư nhục, tư thành, hàn âm, canh phạn, trà tửu, kim ngân, minh y chỉ tiền đẳng vật chi nghi cung trần bạc tế.
Phục vọng! hoa duyên nghiêm túc, tịnh cúng phu trần, yêu nghinh Tiên Linh, Thần Linh bản xứ dĩ quang lâm, do lự phàm phân chi thượng tại, phụng thỉnh tiên linh … tôn linh vi tiền, tuế tự lưu dịch, húy nhật phục lâm, truy viễn cảm thần, bất thăng vĩnh mộ, cung trần phỉ lễ, tinh sảng hữu thành, thức biểu hiếu tâm, ngưỡng duy lai lâm.
Thiết dĩ! hạnh phùng tiết nhật gia tộc yếu nghinh, xuyên kỳ tổ đắc, giáng uy nghi, vọng duy cao nhi thính thực, tỷ nghiễm nhược lâm. Chi tứ tu quyến hựu chi nhân, kim tắc hương đăng la liệt lễ vật cụ trần, vọng thần linh tiên thánh cập chư tiên linh đồng lai hâm hưởng.
Phục nguyện Phật thánh chứng minh, thần linh giám cách, Tiên linh … gia trì bảo hộ nhân vật bình an, gia môn hưng thịnh… khấn nguyện thêm tùy hoàn cảnh
Phục duy! Thượng hưởng.